Is de WPATH-richtlijn een zorgvuldige wetenschappelijke standaard?

Wat wordt er beweerd

In de Nederlandse discussie over transgenderzorg geldt de richtlijn van de World Professional Association for Transgender Health (WPATH) als gezaghebbende basis. Transgender Netwerk schreef op 30 april 2024 over de Nederlandse Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch: “Deze komt voort uit wetenschappelijk onderzoek, medische praktijkervaring, patiënteninput en internationale richtlijnen, zoals de zorgvuldige tot stand gekomen Standards of Care van de WPATH.”

De overheid gebruikt vergelijkbare woorden. Minister Kuipers van VWS sprak op 12 september 2023 in antwoorden op Kamervragen van ‘de internationaal erkende «Standards of Care»’ van de WPATH en schreef dat de Nederlandse kwaliteitsstandaard is gebaseerd op de richtlijn van de Endocrine Society en de Standards of Care van de WPATH. De vraag is of die richtlijn, waarvan versie 8 (SOC 8) in september 2022 verscheen, zo zorgvuldig en wetenschappelijk tot stand is gekomen als wordt gesuggereerd.

Wat de bronnen zeggen

De onafhankelijke beoordeling van richtlijnen

De Universiteit van York beoordeelde voor de Cass Review 23 richtlijnen voor kinderen en jongeren met genderdysforie met het internationale instrument AGREE II. De uitkomst: weinig richtlijnen hadden het bewijs systematisch beoordeeld en het verband tussen bewijs en aanbevelingen was vaak onduidelijk. Slechts zes richtlijnen scoorden hoger dan 30 procent op het onderdeel ‘zorgvuldigheid van de ontwikkeling’; daar hoorde de WPATH-richtlijn bij, met 35 procent. Alleen de Zweedse en de Finse richtlijn scoorden hoger dan 50 procent, en alleen die twee werden door alle drie de beoordelaars aanbevolen voor gebruik in de praktijk.

Over de WPATH en de Endocrine Society schrijven de onderzoekers dat hun richtlijnen de meeste nationale en regionale richtlijnen hebben beïnvloed, terwijl ze ‘zelf zorgvuldigheid in de ontwikkeling missen en via cosponsoring met elkaar verbonden zijn’ (vertaald). SOC 8 verwijst volgens de review bovendien meermaals naar richtlijnen uit onder meer Australië en Nieuw-Zeeland die zelf sterk door de vorige WPATH-versie waren beïnvloed. Volgens de onderzoekers kan die onderlinge verwevenheid verklaren waarom er tot voor kort overeenstemming leek te bestaan over onderdelen van de zorg waarvoor bewijs ontbreekt.

Wat SOC 8 zelf zegt

In het hoofdstuk over adolescenten staat in SOC 8: het aantal studies is nog laag en er zijn weinig studies die jongeren tot in de volwassenheid volgen. ‘Daarom is een systematische review naar de uitkomsten van behandeling bij adolescenten niet mogelijk. In plaats daarvan volgt een korte verhalende review’ (vertaald). De aanbevelingen zijn vastgesteld met een Delphi-procedure: een stemming waarbij 75 procent van de leden moest instemmen. SOC 8 heeft 119 auteurs.

De minimumleeftijden verdwenen binnen een maand

De gepubliceerde tekst noemde aanbevolen minimumleeftijden: 14 jaar voor hormonen, 15 jaar voor borstverwijdering, 16 jaar voor borstvergroting en aangezichtschirurgie en 17 jaar voor onder meer vaginaplastiek en baarmoederverwijdering. In een correctie van 15 september 2022, nog in de maand van publicatie, zijn die leeftijden geschrapt. Ook de zin dat de leeftijden voor onomkeerbare operaties berustten op literatuuronderzoek en consensus van deskundigen verdween. De correctie geeft geen reden.

De documenten uit Amerikaanse rechtszaken

In juni 2024 kwamen interne WPATH-stukken naar buiten via twee Amerikaanse rechtszaken over de behandeling van genderdysforie. The BMJ beschreef op 30 oktober 2024 dat WPATH in 2018 systematische reviews had besteld bij Johns Hopkins University en later probeerde een ‘goedkeuringsprocedure’ in te voeren voor publicaties daaruit. Onderzoeksleider Karen Robinson schreef aan een Amerikaanse overheidsdienst dat de opdrachtgever probeerde ‘ons vermogen om te publiceren te beperken’ en, in augustus 2020, dat haar team ‘weinig tot geen bewijs over kinderen en adolescenten’ had gevonden (beide vertaald). Volgens The BMJ zijn uiteindelijk twee manuscripten gepubliceerd.

Rechter Thomas van het Amerikaanse Hooggerechtshof verwees op 18 juni 2025 in United States v. Skrmetti naar stukken uit de zaak Boe v. Marshall, die diende voor een federale rechtbank in Alabama. Hij citeert een verklaring van de voorzitter van de richtlijncommissie dat het ‘ethisch te rechtvaardigen’ was om te pleiten voor tekstwijzigingen ‘om onze positie in de rechtszaal te versterken’ (vertaald), en berichtgeving van The New York Times dat een hoge functionaris van de regering-Biden aandrong op het schrappen van de leeftijdsgrenzen voor operaties bij adolescenten.

Wat hierbij hoort

WPATH weerspreekt de kern van het verwijt. Tegenover The BMJ verklaarde de organisatie dat zij het team van Johns Hopkins niet kon en niet heeft verboden te publiceren. Een medewerker van hetzelfde Johns Hopkins-centrum noemde het ontwikkelproces van SOC 8 in een stuk voor de rechter ‘rigoureus’ en schreef dat het in de praktijk uiterst zeldzaam, zo niet onmogelijk is dat elk onderdeel van een richtlijn op een systematische review rust. SOC 8 kende een stemprocedure, belangenverklaringen en een openbare commentaarronde. Dat de richtlijn ‘internationaal erkend’ is, klopt in de zin dat veel landen en beroepsgroepen ernaar verwijzen.

De bronnen hiertegen hebben ook beperkingen. De passage van rechter Thomas is een afzonderlijke mening van één rechter, niet het oordeel van het Hof, en hij verwijst daarbij ook naar een processtuk van de staat Alabama. De volledige procesdossiers zijn voor dit artikel niet ingezien. De review van York is bekritiseerd in het rapport van McNamara en collega’s, die stellen dat 8 van de 23 beoordeelde documenten geen richtlijnen waren; dat bezwaar raakt de WPATH-richtlijn zelf niet. Hoeveel reviews Johns Hopkins precies heeft geschreven, is volgens The BMJ onbekend.

Voor Nederland is van belang dat de Gezondheidsraad in 2026 schrijft dat internationale richtlijnen, waaronder de Standards of Care van de WPATH, in de Nederlandse kwaliteitsstandaard zijn verwerkt, en dat systematische reviews het erover eens zijn dat de bewijskracht voor de gevonden effecten van de behandeling laag tot zeer laag is. Zie daarvoor de weerlegging over de wetenschappelijke onderbouwing en die over de Cass Review.

Conclusie

De Standards of Care zijn invloedrijk en internationaal bekend. ‘Zorgvuldig tot stand gekomen’ is een ander verhaal. Een onafhankelijke beoordeling gaf de richtlijn 35 procent voor de zorgvuldigheid van de ontwikkeling en stelt dat die zorgvuldigheid ontbreekt, het hoofdstuk over jongeren berust naar eigen zeggen niet op een systematische review, en de minimumleeftijden zijn binnen een maand zonder opgave van reden geschrapt. Wie de richtlijn als zorgvuldige wetenschappelijke basis presenteert en dit weglaat, geeft een misleidend beeld.